正確認(rèn)識(shí)潔凈技術(shù)對(duì)感染的控制

        1 在各種解決醫(yī)院感染的對(duì)策中，避免手術(shù)中的感染被認(rèn)為是整體治療過(guò)程中為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀點(diǎn)看，抗生素的作用隨著劑量的增加而逐漸降低具效用，即病患出現(xiàn)抗藥性?？股氐牟缓侠硎褂?，嚴(yán)重威脅著廣大人民群眾的身體健康和生命安全。濫用抗生素，既破壞了人體內(nèi)的微生態(tài)平衡，損害了健康，又使耐藥細(xì)菌日益增多。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局日前做出規(guī)定：從2004年7月1日起，范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，才能銷售未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物[2]。由于潔凈手術(shù)室在防止感染方面有著一定的作用，因此，建立潔凈手術(shù)室成為必然的趨勢(shì)。近些年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、國(guó)家綜合實(shí)力的增強(qiáng)、人民生活水準(zhǔn)的逐步提高，一些別的醫(yī)院都建造了潔凈手術(shù)室。目前，建造潔凈手術(shù)室的熱潮已發(fā)展到中、小型醫(yī)院，并將建立潔凈手術(shù)室視為提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)院感染的必要措施之一。但是，在新建醫(yī)院以及醫(yī)院改造過(guò)程中，大量的潔凈手術(shù)室工程不斷上馬，并形成醫(yī)院之間相互攀比、提高醫(yī)院形象的趨勢(shì)，這樣的現(xiàn)象即增加了醫(yī)院建造的初投資又浪費(fèi)了人力、物力資源。

　　2、潔凈技術(shù)在控制感染方面的作用空氣中浮游的細(xì)菌，大多數(shù)都粘附在灰塵載體上，并以塵埃中的水分及營(yíng)養(yǎng)維持其生命，很少單獨(dú)存在。一般情況下，空氣中的浮游菌濃度與大氣中≥0.5μm的灰塵粒子在數(shù)量上大約有1∶10萬(wàn)的關(guān)系[3]。也就是說(shuō)，空氣中灰塵量大，細(xì)菌濃度就會(huì)相應(yīng)的大一些。據(jù)天津大學(xué)對(duì)醫(yī)院、辦公室以及室外大氣的含塵和含菌濃度同時(shí)對(duì)比采樣測(cè)定[4]，結(jié)果證明：空氣中浮游菌的含量及其變化規(guī)律與≥3～5μm的塵粒變化規(guī)律具有相關(guān)性。天津大學(xué)自1983年起所進(jìn)行的一系列空氣過(guò)濾器細(xì)菌過(guò)濾效率試驗(yàn)，也證明空氣過(guò)濾器對(duì)細(xì)菌有良好的過(guò)濾效果[4]。通過(guò)對(duì)細(xì)菌及灰塵進(jìn)行了過(guò)濾效率實(shí)測(cè)比較，可以得出以下三個(gè)結(jié)論[3]： 1、細(xì)菌粒子過(guò)濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過(guò)濾效率大致相同，即細(xì)菌等效直徑為4～5μm; 2、過(guò)濾材料如對(duì)1.5μm粒子過(guò)濾效率為，則過(guò)濾后檢測(cè)不出細(xì)菌存在;

　　3、在生物凈化中盲目追求過(guò)濾器的率是不經(jīng)濟(jì)的，因生物粒子一般較大，則過(guò)濾效率會(huì)較高。表1列舉了天津大學(xué)測(cè)試的幾種國(guó)產(chǎn)濾材的濾塵濾菌效率。

　　為減少術(shù)后感染率，在手術(shù)室內(nèi)浮游菌與感染率的關(guān)系方面也做了大量的。瑞士和英國(guó)的人員對(duì)6000例股關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：當(dāng)空氣中的細(xì)菌濃度從400個(gè)/m3降至5個(gè)/m3時(shí)，感染率大致可以從4%降低至1%[3]。世界的矯形科專家J. Charnley在Wrightington醫(yī)院進(jìn)行了十多年的連續(xù)，為潔凈技術(shù)了一些重要的例證和數(shù)據(jù)。 Charnley醫(yī)生整理的不同手術(shù)環(huán)境下手術(shù)感染率?？梢钥闯觯簼崈艏夹g(shù)降低了手術(shù)環(huán)境中的菌濃，將手術(shù)感染率從8.9%降到0.5%。以上數(shù)據(jù)都說(shuō)明：潔凈技術(shù)在控制醫(yī)院內(nèi)感染方面，確實(shí)有著一定的作用。

　　3、目前存在的問(wèn)題根據(jù)不同部門對(duì)防止感染擴(kuò)散的不同環(huán)境要求，以及醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行管理的經(jīng)驗(yàn)，歐美以及日本等國(guó)家的醫(yī)院管理規(guī)范對(duì)空調(diào)系統(tǒng)的過(guò)濾器配置都給予了規(guī)定。以美國(guó)為例，其綜合醫(yī)院對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的過(guò)濾器配置如下表。

　　在美國(guó)，諸如骨髓、等要求潔凈度較高的手術(shù)，其要求的潔凈室末端過(guò)濾器效率為99.97%(DOP測(cè)試)。與之不同的是，對(duì)于這些手術(shù)我國(guó)只在潔凈度上做出了在手術(shù)區(qū)達(dá)到百級(jí)要求的規(guī)定，

　　美國(guó)經(jīng)過(guò)大量的調(diào)查統(tǒng)計(jì)[8]，都不能說(shuō)明平行流手術(shù)室中的手術(shù)感染率一定比亂流潔凈室要低得多，或者說(shuō)在統(tǒng)計(jì)數(shù)字上得不出差異。而文獻(xiàn)[9]也指出：只有當(dāng)空氣中懸浮菌濃度達(dá)到707～1767個(gè)/m3，空氣途徑的污染才容易引起術(shù)后感染，如引起敗血癥等。當(dāng)室內(nèi)懸浮菌濃度低于180個(gè)/m3時(shí)，感染危險(xiǎn)降低到很小的程度，如再下降到40個(gè)/m3閾值以下，尚無(wú)充分證據(jù)證明空氣凈化對(duì)降低術(shù)后感染率有明顯作用或明顯相關(guān)性。由此可以看出我國(guó)在手術(shù)室潔凈度方面要求較為嚴(yán)格。目前，許多醫(yī)院潔凈手術(shù)室的設(shè)計(jì)在很大程度上受到工業(yè)潔凈技術(shù)的影響，片面強(qiáng)調(diào)凈化、依賴大風(fēng)量或?yàn)E用層流技術(shù)等，造成潔凈手術(shù)部投資和運(yùn)行費(fèi)用過(guò)大。潔凈技術(shù)只是一種保障手段，而無(wú)菌程度才是控制的目的和結(jié)果;應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)室細(xì)菌控制的綜合措施，強(qiáng)調(diào)全過(guò)程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。如文獻(xiàn)[10]所述：龍巖市*醫(yī)院屬于三級(jí)乙等醫(yī)院，其新建的手術(shù)部建筑面積為1500m2，Ⅰ級(jí)手術(shù)室兩間，Ⅱ級(jí)手術(shù)室三間，Ⅲ級(jí)手術(shù)室三間共八間手術(shù)室。天津市第三中心醫(yī)院屬于綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，共建有十四間手術(shù)室組成，其中Ⅰ級(jí)手術(shù)室一間，Ⅱ級(jí)手術(shù)室三間，III級(jí)手術(shù)室十間。而廣東省人民醫(yī)院(綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院)的手術(shù)室數(shù)目更是驚人，其手術(shù)室面積達(dá)3800m2，由二十一個(gè)手術(shù)間組成，其中Ⅰ級(jí)手術(shù)室兩間，Ⅱ級(jí)與III級(jí)可轉(zhuǎn)換的手術(shù)室有八間，III級(jí)手術(shù)室有十一間[11]。其手術(shù)室的投資約2000萬(wàn)元，號(hào)稱：吸收世界醫(yī)院手術(shù)室的精華，被稱作迄今為止我國(guó)、現(xiàn)代化的手術(shù)室[11]。如以上列舉，目前各地醫(yī)院在建造潔凈手術(shù)室方面大多追求別、大數(shù)量，這些現(xiàn)象反應(yīng)出有關(guān)人員對(duì)潔凈手術(shù)室的作用認(rèn)識(shí)不夠。術(shù)后感染一般由直接接觸、自身感染及空氣污染三種途徑引起。潔凈技術(shù)解決的是空氣污染問(wèn)題，明確了這一點(diǎn)，對(duì)解決控制術(shù)后感染問(wèn)題有著較為重要的意義。建造潔凈手術(shù)室只是一種保障手段，無(wú)菌程度才是控制的目的和結(jié)果的體現(xiàn);應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)室細(xì)菌控制的綜合措施，強(qiáng)調(diào)全過(guò)程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。許多美國(guó)醫(yī)學(xué)專家不提倡手術(shù)室采用單向流。對(duì)高潔凈度手術(shù)室的實(shí)用效果存有疑問(wèn)的，包括曾任美科協(xié)會(huì)手術(shù)室環(huán)境委員會(huì)的委員長(zhǎng)，他引用美國(guó)四個(gè)醫(yī)院在僅有普通空調(diào)通風(fēng)的手術(shù)室中進(jìn)行的股關(guān)節(jié)全置換手術(shù)的創(chuàng)口深部感染率來(lái)證明他的論點(diǎn)，如下表。股關(guān)節(jié)全置換手術(shù)的創(chuàng)口深部感染率 (Laufman) 表5 外科醫(yī)生 手術(shù)數(shù) 觀察期間 抗生物質(zhì) 感染率 Coventry Mayo 2012 9～30個(gè)月 使用 0.6% Stauffer& Johnston(Jawa) 550 29個(gè)月 使用 0.18% Stinchfield (New York) 460 32個(gè)月 - 0.8% Murroy (San Francisco) 600 18～42個(gè)月 - 0.8% 合計(jì) 3622 9～42個(gè)月 - 0.45% 2000年10月，我國(guó)*部《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》頒布實(shí)施。《標(biāo)準(zhǔn)》著重手術(shù)室作為生物潔凈室的特性，以控制有生命微粒為目標(biāo)，降低術(shù)后感染應(yīng)是一個(gè)全過(guò)程的控制，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)必須采取綜合措施?！稑?biāo)準(zhǔn)》提出[12]：潔凈手術(shù)室污染控制應(yīng)采用細(xì)菌控制的綜合措施，建立一個(gè)無(wú)菌環(huán)境的保障體系，實(shí)施一個(gè)全過(guò)程控制的理念，而不是僅僅為了達(dá)到手術(shù)室內(nèi)潔凈、無(wú)菌等某項(xiàng)指標(biāo)。 4、建議文獻(xiàn)[13]提出：各級(jí)醫(yī)院應(yīng)以萬(wàn)級(jí)和十萬(wàn)級(jí)潔凈手術(shù)室為主，大型醫(yī)院百級(jí)手術(shù)室一般不要過(guò)二間。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應(yīng)為十至十二間為宜;一個(gè)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應(yīng)為六至八間為宜。經(jīng)調(diào)查，手術(shù)傷口的比例情況大致如下[14]： 1、清潔傷口：1%～5%，非感染性手術(shù)創(chuàng)傷; 2、清潔-污染傷口：3%～11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手術(shù)(有控制的); 3、污染傷口：10%～17%，開(kāi)放、新迫、意外事故創(chuàng)傷、手術(shù)中無(wú)菌技術(shù)受破壞等;

　　4、污穢或感染口傷：>27%，陳舊性創(chuàng)傷或已是感染的臟器貫穿。由以上的數(shù)據(jù)比例可以看出：需要高潔凈的手術(shù)所占的比例較小，而感染性傷口所占比例較大，即：高潔凈手術(shù)室的使用率較低，而低潔凈的手術(shù)室使用率較高。因此，在手術(shù)室的新建或改造過(guò)程中，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)手術(shù)室的數(shù)目和，應(yīng)考慮各種因素以確定合適的手術(shù)室數(shù)量和。潔凈手術(shù)室的數(shù)量不宜過(guò)多，應(yīng)該注重提高潔凈手術(shù)室的使用率。